解读《绵阳市推进家庭医生签约服务的实施意见》

2017年6月9日，我市印发了《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》（绵卫发（2017）21号），在国家、省总体政策框架的基础上，在签约服务范围、签约形式、就医、转诊、用药、差异化医保支付政策等方面提出了具体措施。现就有关内容解读如下：

一、为什么要推进家庭医生签约服务？

当前 ，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医资源、合理控制 医疗费用等。家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实基层首诊、分级诊疗奠定基础。

二、目前我市家庭医生签约服务开展情况如何？

2011年，我市率先在全省推行“家庭医生健康顾问服务活动”试点，2012年全市推开，2013年启动乡村（社区）医生签约服务。目前，全市共组建签约服务团队1980个，明确了医联体内各级各类医疗卫生机构职责，初步建立起“1+1+1”家庭医生签约模式。

同时，现存的一些问题也制约了家庭医生签约服务工作的推进。主要包括签约服务内涵不够完善、基本医保等配套政策不健全、家庭医生开展签约服务的薪酬激励不到位等，导致签约服务未完全落到实处口这些问题需要通过改革逐步加以解决，以保障家庭医生签约服务的顺利实施。

三、我市开展家庭医生签约服务的思路和目标是什么？

思路：根据我市深化医药卫生体制改革要求，围绕推进“健康绵阳”建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，增强群众主动签约的意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性；鼓励引导二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与，提高签约服务水平和覆盖面，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感 。

目标：2017年，全市家庭医生签约服多覆盖率达到60%以上，重点人群签约服务覆盖率达到80%以上，建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭、残疾人家庭医生签约服务覆盖率达到 100%。2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

四、家庭医生签约服务采取什么样的方式进行？

我市家庭医生签约服务实行“3+2+X”(“3”指基层全科医生、公卫医生、注册护士；“2”指二级医院和三级医院；“X”指专科医院、个体诊所等其他医疗机构）的团队组合签约模式。家庭医生队伍的主体为基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备相应能力的基层 医疗机构医师和乡村医生。二级及以上医院选派医师（含中医类别医师）参加基层家庭医生团队，提供技术支持和业务指导，2017年有二级及以上医院医师参与的家庭医生签约服务团队达 30% ,2020年达到60%。根据服务半径和服务人口划分签约服务责任区域实行区域签约服务。居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容及双方的权利和义务，签约周期原则上为一年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制 。

五、居民签约后能得到哪些服务和优惠？

签约服务的内涵包括基本医疗、基本公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预药等，实现常见病、多发病基层就近就医，危、急、重症快速救治转诊；基本公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务，为居民建立居民健康档案，实行重点人群精细化管理等；健康管理服务针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。

签约服务会在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民的差异化政策。一是就医方面：家庭医生团队将按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是转诊方面：家庭医生团队将拥有30%的专科和专家门诊预约号源和预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。三是用药方面：对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约慢性病患者，可在家庭医生处一次开具1-2个月的药量，减少病人往返开药的频次。四是医保方面：签约居民在家庭医生处就诊免收门诊挂号费（一般诊疗费），符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，通过家庭医生签约服务就诊或转诊，相关就诊或转诊系统数据能被医保信息系统实时读取的，参保人员在基本医疗保险报销时由医保信息系统自动提高5%的报销比例。

六、签约服务费从哪里来？如何发挥家庭医生控费作用？

家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取率约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。居民签订服务协议，家庭医生为其建立维护健康档案、提供健康咨询指导、生活方式干预、就医路径指引和必要时的出诊、巡诊等服务的，按照每签约一人，补助10元／年，主要用于激励签约服务团队，其中由基本公共卫生服务项目专项资金补助7元（含二级以上医院医师指导服务费2元），参加城乡居民基本医疗保险的由门诊统筹基金或统筹基金补助3 元，参加职工基本医疗保 险的由个人账户补助3元。基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。各地根据签约居民实际提供的个性化签约服务包，符合医保目录范围的和门诊慢性疾病补助的，由基本医疗保险通过医保定点服务机构按规定支付。建档立卡贫困人口个人缴费部分，各地结合本地财力实际给予一定补贴，符合医疗救助政策的按规定实施救助。

家庭医生通过签约服务严格执行分级诊疗制度，认真落实基层首诊和双向转诊规定。有条件的县市区（园区）可探索将签约居民的门诊基金按一定比例或额度支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。未经签约服务团队医生转诊的，扣减家庭医生签约服务费，不符合转诊要求进行转诊的扣减基层医疗卫生机构签约服务费。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥守门人作用。

七、如何激励家庭医生团队签约服务积极性？

建立完善签约服务激励约束机制，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。加强签约服务成本核算，基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金。综合考虑包括签约服务在内的社会公益目标任务完成情况、事业发展等因素，合理调整基层医疗卫生机构绩效工资总量。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜，调动医务人员工作积极性。二级以上医院在绩效工资配上向参与签约服务的医师倾斜。有条件的地方可对通过相应评价考核的家庭医生团队和参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。

在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型。

八、在目前我市全科医生数量不足的情况下，有哪些强化家庭医生团队建设措施？

为实现形成以全科医生为主体的签约服务队伍目标，加强全科医生团队能力建设。加大对全科医生的培训力度，通过全科 医生规范化培训等项目了多渠道培养培训全科医生。加强全科 医生团队人员培训，提升团队整体服务能力。拓展国内外培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。加强全科医生及其团队成员的继续医学教育。到2020年，实现每万名常住人口全科医生达到2-3名。同时，规范全科医生执业注册并以县市区（园区）为 单位建立完善家庭医生团队综合监管机制，结合行风建设工作要求，在准入、签约、履约、绩效考核等环节实施全方位监督管理 。

九、如何加强签约服务绩效考核？

以县市区（园区）为单位，联合卫生计生、人力资源社会保障、财政等部门共同健全签约服务管理规范。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核。考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于考核结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。

十、如何为签约服务提供技术支撑？

以整合优质资源和加快信息化建设为抓手，为家庭医生签约服务提供技术支撑。一是推进医疗联合体建设，建立二级以上医院的人才、技术、设备、管理等优质资源向基层医疗卫生机构流动机制。二是在二级以上医院建立区域医学检验、影像、心电、病理等检查检验中心，探索建立独立的第三方检查检验机构。三是三级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。四是在区域卫生信息平台上开发家庭医生签约服务功能模块，将签约、服务、考核全部纳入信息系统管理，并逐步实现对服务对象主要健康信息的自动收集与更新。五是加强信息共享，将居民签约服务信息实时共享到医保信息系统。六是充分发挥二级以上医院医师对家庭医生的技术指导作 用，完善远程指导、远程会诊、双向转诊的服务体系。七是利用“互联网＋健康医疗”，搭建医患双方交流平台。

《绵阳市推进家庭医生签约服务的实施意见》坚持问题导向和目标导向，体现了战略性、指导性和可操作性。一是紧密结合我市深化医药卫生体制改革，加快“健康绵阳”建设工作要求，立足我市医疗卫生事业发展实际，以上级部门推进家庭医生签约服务指导意见和要求为基础，立足当前和着眼长远相结合，针对当前突出问题，创新体制机制，从全局高度制定实施意见，可操作、可衡量、可考核。二是勇于创新，实现政策支持突破。建立完善签约服务收付费机制、对签约居民实行差异化的医保支付政策、对家庭医生签约服务团队实行薪酬激励等综合激励政策等充分体现出我市家庭医生签约服务的“多”、“快”、“好”、“省”、“强”。签约居民通过签约服务享受到更加方便、快捷、廉价、有效的医疗卫生服务，家庭医生通过提供优质的签约服务合理提高收入水平。三是部门联动，形成合力。卫生计生、发改、人社、财政、民政等部门均参与其中，分工明确，共同推进签约服务工作。卫生计生系统各级各类医疗机构共有参与，职责明确，充分体现分级诊疗制度要求，为进一步完善分级诊疗制度打下坚实基础。